輸 血 同 意 書
1. 私の治療に際して輸血が必要になること、またはその可能性があり得ること。
2.
輸血をしなかった場合の危険性。
3.
自己血輸血の利点と、それに伴う合併症について。
4.
輸血による感染症(ウイルス性肝炎・エイズなど)は完全に回避できず、免疫副作用(蕁麻疹、発熱、溶血反応、輸血関連急性肺 障害、輸血後移植片対宿主病など)をきたす可能性もあり得ること。
5.
手術時等で予期せぬ大量出血時に緊急避難的にO型赤血球製剤やAB型血漿製剤を使用する場合があること。また、Rh(D)陰性の場 合は、ABO異型適合のRh(D)陰性製剤、それでも間に合わない場合はRh(D)陽性の製剤を使用する場合もあること。
6.
個人情報の取り扱いについて。
7.
予定される血液成分と輸血量(必ずチェックと記入をしてください。)
輸血の種類
(必ずチェック)
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☐同種血 ☐自己血
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血液の種類
(必ずチェック)
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☐赤血球
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☐血小板
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☐血漿
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☐クリオプレシピテート
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輸血量(200mlが1単位)
(必ず記入)
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単位
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単位
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単位
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本
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☐単位数未定(状況に応じて必要量を輸血する)
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私はこの度、「輸血療法についてVer.3.0」を用い上記の項目について説明を受け、十分理解し了承しました。従いまして、輸血の実施
およびそれに関連して担当医が必要と認める処置を受けることに同意します。
なお、輸血前の検体保管については、
☐了承する ☐了承しない(必ずチェックして下さい)
年 月 日
患者氏名自署:
保護者または代理人氏名署名
(保護者または代理人がサインされた場合は、患者名も記入してください)
私は、輸血を必要とする理由ならびにそれによって起こりうる副作用および合併症について説明しました。
医師:診療科 @PATIENTFORMALSECTIONNAME
氏名 @USERNAME (自署または押印)
近畿大学病院
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